ワクチン外来 予約フォーム

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地域医療連携室 電話 (0766)21-3930(代)

当院ワクチン外来受診の理由
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ワクチン接種後に渡航される予定はありますか
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ご希望の受診日【第1希望日】
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受診日時は月曜日・水曜日(祝日、8/15、12/29~1/3 を除く)の 14:00~16:00 となります。
ご希望の受診日【第2希望日】
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受診日時は月曜日・水曜日(祝日、8/15、12/29~1/3 を除く)の 14:00~16:00 となります。
ご希望の受診日【第3希望日】
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受診日時は月曜日・水曜日(祝日、8/15、12/29~1/3 を除く)の 14:00~16:00 となります。
妊娠中の方へ【任意】
※妊娠中の方は、現在の妊娠週数をご記入ください。
接種を希望するワクチン
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複数選択可。不明な場合は「その他」を選択してください。
なお、初診時は原則プランニングのみ行うため、次回以降の診察日から接種を開始 します。
また、同日に複数のワクチン接種ができない場合があります。あらかじめご了承くださ い。

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